Gebelik ve şeker hastalığı (diyabetes mellitus)

Gebe kadınlarda görülen şeker hastalığı (diabetes mellitus) gebelikten önce tanı konan tip 1 ya da tip 2 diyabet ya da gebelik esnasında tanı alan gestasyonel diyabet olabilir. Tüm gebelik diyabetlerinin büyük çoğunluğu gestasyonel tiptir (GDM – gestasyonel diabetes mellitus), çok azı ise tip 2 ya da tip 1 diyabettir.

Gebelikten önce şeker hastalığı tanısı olan kadınların (pregestasyonel diyabet) gebeliklerinde, sık kan şekeri takibi yapılması ve kan şekerinin normal sınırlarda olması için diyet ve insülin tedavileri uygulanması gerekir. Kan şekerinin normal aralıkta olması (öglisemi) durumu önemlidir çünkü bu düşük, doğumsal anomaliler gibi olumsuz gebelik sonuçlarının oranını azaltır. İdeal olan, gebe kalmadan önce öglisemi durumunun elde edilmesi ve lohusalık döneminin sonuna kadar devam ettirilmesidir.

Gestasyonel diyabet tanısı için tarama ve tanı testleri

Gebelerde diyabetin saptanması için en sık kullanılan yaklaşım iki basamaklı yaklaşımdır. Önce 50 gram şekerli su testi ile yüksek risk altındaki gebeler belirlenir, ardından 100 gram şeker yükleme testi yapılarak diyabet tanısı kesin olarak konur.

Tüm gebeler diyabet açısından taranmalıdır. Tarama testleri geleneksel olarak 24 – 28. gebelik haftaları arasında yapılır. Ancak hastanın tanı konmamış diyabeti olduğuna dair şüpheler mevcutsa (obezite, daha önceki gebeliğinde gestasyonel diyabet hikayesi, idrarda glukoz varlığı, güçlü bir aile diyabet hikayesi gibi) ilk vizit gibi erken dönemde tarama yapılmalıdır. Gestasyonel diyabet geçiren gebelerin yaklaşık yarısında bu durum sonraki gebelikte de tekrarlayacaktır.

İlk vizitte gestasyonel diyabet tanısı koymak için açlık kan şekeri ≥92 mg/dL, fakat < 126 mg/dL olmalıdır.

 

Gebelikte kan şekeri kontrolünün değerlendirilmesi

  • Glikozile      hemoglobin: Hemoglobin A1C yani glikozile hemoglobin, kanın      alyuvarlarının glukoz yani şeker eklenmiş halidir ve bir kişinin önceki      birkaç hafta süresinceki kan şekeri kontrolünün derecesini gösterir.      Gebelikte hedef, kan şekerini normalin altına düşürmeden, normal aralıkta      bir HbA1C düzeyi elde etmektir. Bunun için aylık takipler yeterlidir.
  • Kan şekeri      takibi: Gebelikte, hem tip 1 hem de tip 2 diyabeti olan hastalarda,      hipo (düşük) ve hiper (yüksek) glisemiyi önlemek için sık aralıklarla kan      şekeri ölçümü önerilir. Sık kan şekeri takipleri bebekle ilgili sonuçları      da iyileştirir. Hastaların, yemeklerden önce ve ilk lokmayı aldıktan bir      saat sonra, yatmadan önce ve gerekirse gece kendi kan şekerlerini ölçerek      takip etmesi önerilir.
  • İdrarda keton      cisimcikleri: Tip 1 diyabetli kadınlar kendilerini kötü      hissettiklerinde ya da kan şekeri değeri 180 mg/dL’nin üzerinde çıktığında      idrarda keton cisimcikleri ölçümü uygundur. Bu durum ketoasidoz adlı tablonun varlığını gösterir ve yüksek fetal      ölüm oranıyla ilişkilidir.

Hedef kan şekeri değerleri kaçtır?

Amerikan Obstetrisyenler ve Jinekologlar      Cemiyeti’nin (American College of      Obstetricians and Gynecologists – ACOG) önerdiği hedef kan şekeri      değerleri:

  • Açlık kan şekeri ≤95 mg/dL
  • 1 saatlik tokluk kan şekeri < 140 mg/dL
  • İki saatlik tokluk kan şekeri < 120 mg/dL
  • Glikozile A1C ≤%6
  • Gece kan şekerleri 60 mg/dL’den daha düşük olmamalı

Amerikan Diyabet Birliği’nin (American Diabetes Association – ADA) önerdiği hedef kan şekeri      değerleri:

  • Açlık ve gece kan şekeri 60 – 99 mg/dL
  • En yüksek tokluk kan şekeri 100 – 129 mg/dL
  • Glikozile A1C ≤%6

Diyabetik anne bebeğini ne tür tehlikeler bekler?

Gebelikte diyabet, hem anne hem de fetus için komplikasyon riskinde artışla ilişkilidir. Perinatal sonuçlar, glukoz tolerans bozukluğunun ortaya çıkış zamanı ve hastalığın şiddeti ile ilişkilidir. Gestasyonel diyabette, komplikasyon oranları en düşüktür. Tersine, önceden kontrolsüz diyabeti olan annelerde yüksek kan şekerine bağlı olumsuz etkiler oldukça sıktır. Anne ve fetus için en zor gebelikler, renal, kardiyak ya da retinal tutulumu olan gebeliklerde görülür.

Diyabetik gebelerde, gebelik komplikasyonları da daha fazla görülür. Örneğin, preeklampsi (gebelik zehirlenmesi) diyabetik gebelerde diyabetik olmayanlara göre iki kat daha sık görülür ve sıklık diyabetin şiddeti arttıkça artar.

 

Diyabetin getirdiği uzun süreli metabolik riskler nelerdir?

Diyabetik anne bebeklerinde yaşam boyu diyabet geliştirme riski artmıştır ve yaklaşık %6 civarındadır. Anne karnında yüksek kan şekerine ve yüksek insülin seviyelerine maruz kalma, ileriki dönemlerde obezite ve bozulmuş glukoz metabolizmasına (örneğin, glukoz tolerens bozukluğu) da yol açabilir.

 

Diyabetik anne bebeklerinde doğum şekli ne olmalıdır?

Diyabet, genel obstetrik endikasyonlar yoksa, tek başına sezaryen endikasyonu değildir. Makrozomi (iri bebek) omuz distosisine (omuz takılması) bağlı sakatlık riskini artırması dolayısıyla sezaryen doğum için bir endikasyon olarak kabul edilebilir. Omuz takılmasının önlenebilmesi için 4300 – 4500 gramın üzerinde olduğu tahmin edilen bebeklerde sezaryenle doğum önerilir.

Diyabeti olan kadınların gebeliklerinde karşılaşabilecekleri sorunlar nelerdir?

Gebelikteki diyabet, gebelikten önce mevcut olan tip 1 ya da tip 2 diyabet ya da gebelikte ortaya çıkan gestasyonel diyabet olabilir. Diyabetik gebeler, bazı gebelik komplikasyonları için artmış risk altındadır. Bunların arasında, sezaryen doğum, gestasyonel yaşına göre iri bebek, doğum ağırlığının 4500 gramın üzerinde olması, omuz takılması, preeklampsi (gebelik zehirlenmesi), ölü doğum vardır. Kendiliğinden düşüklerin artmış sıklığının, hiperglisemiye (yüksek kan şekeri), maternal vasküler hastalığa (örneğin bebeğe giden plasental kan damarlarında yetersizlik) ve olasılıkla da immünolojik faktörlere sekonder olduğu düşünülmektedir.

Polihidramniyoz (bebeğin suyunun fazla olması) da diyabetle komplike gebeliklerde, özellikle de kan şekeri kontrolü kötü olanlarda ve gestasyonel yaşa göre iri olan fetuslarda daha sık görülür.

Diyabetik bir gebede azalmış insülin aktivitesine bağlı olarak metabolik ortam bozulur. Bunun sonucunda, gebeliğin altıncı haftası civarında diyabetik embriyopati (doğum defektleri ve düşükler) ve diyabetik fetopati (baskın olarak makrozomi ve fetal hiperinsülinemi) ortaya çıkabilir. Diyabetik embriyopati, hipergliseminin derecesinden etkilenir. Gebe kalmadan önceki bakımın çok iyi yapılması, gebelik öncesinde ve gebelikte sıkı kan şekeri kontrolü ve gebelik takibinin iyi yapılması ile konjenital malformasyonların oranı en aza indirilebilir. Annede aralıklı olarak kan şekerinin yükselmesi (intermittan maternal hiperglisemi) fetusta da hiperglisemiye neden olur, bu da fetusun pankreasının zamanından önce olgunlaşması ve aşırı insülin salgılamasıyla sonuçlanır. Böylelikle fetusun, özellikle insüline duyarlı olan organları (örneğin karaciğer, kas, kalp kası ve cilt altı yağ dokusu) aşırı büyür. Sonuç olarak tosuncuk dediğimiz, aşırı kilolu (makrozomik) ve bazı iç organ hasarları olan bebekler doğar. Annenin kan şekerinin yüksek olması fetusun 24. gebelik haftasından sonra orantısız büyümesine neden olur, karın çevresi cilt altı yağ birikimi ve iç organların büyük olması nedeniyle aşırı artar, baş gelişimi ise normaldir. Fetusun insülin seviyesinin kronik olarak yüksek olması karaciğerde glikojen depolanmasına neden olur, artmış metabolik oran fetusun oksijen tüketimini artırır ve fetal hipoksemi adı verilen düşük oksijenli ortamı oluşturur. Fetal hipokseminin kendine ait birçok olumsuz etkisi vardır.

Diyabetik anne bebeklerinde normalden daha sık görülen durumlar arasında, konjenital anomaliler (sakatlıklar), prematürite (normalden önce ve gelişimini tamamlamadan doğma), perinatal asfiksi (oksijensiz kalma), respiratuvar distres sendromu ve hipoglisemi (kan şekerinin düşük olması) gibi metabolik komplikasyonlar bulunur. Yoğun insülin tedavisi ve sıkı takip, gebelik sonuçlarını iyileştirmektedir. Diyabetik anne bebeklerinde görülen anomalilerin en sıkları kardiyovasküler sistem ya da santral sinir sisteminde (ör. anensefali, spina bifida) görülür. Bunun dışında genitoüriner, gastrointestinal ve iskelet defektlerinin de riski artmıştır. Kaudal regresyon sendromu denen anomali de diyabetik anne bebeklerinde yaklaşık 200 kat daha fazla görülür. Diyabetik annelerde spontan erken doğum da daha sıktır, bunun nedenlerinden birisi de preeklampsinin (gebelik zehirlenmesi) bu annelerde daha sık görülüyor oluşudur.

Diyabetik anne bebekleri daha sık makrozomik (iri) doğduklarından, doğum travmasına, özellikle de omuz takılmasına daha yatkınlardır. Omuz takılmasının önlenebilmesi için 4300 – 4500 gramın üzerinde olduğu tahmin edilen bebeklerde sezaryenle doğum önerilir.

Özellikle diyabete vaskülopatinin eşlik ettiği durumlarda olmak üzere, bebekte intrauterin büyüme geriliği ortaya çıkabilir.

Diyabetik anne bebeklerinde metabolik komplikasyonlar da normalden daha sık görülür, bunlardan en sık görülenleri, hipoglisemi, hipokalsemi ve hipomagnezemidir. Hipoglisemi, bebeğin kan şekerinin 40 mg/dL’nin altında olmasıdır ve tipik olarak doğumdan sonraki ilk birkaç saat içinde ortaya çıkar. Yenidoğanın tehlike altına girmemesi için çok sıkı kan şekeri takibiyle izlenmesi gerekir. Hipoglisemi, makrozomik infantlarda en sıktır. Annenin glisemik kontrolü zayıf olduğunda hiperbiluribinemi ve sarılık riski de yüksektir.

Diyabetik kadınların gebe kalmadan önce dikkat etmesi gerekenler nelerdir?

Tip 1 ve tip 2 diyabette anneye ve bebeğe ait gebelik sonuçlarının optimize edilebilmesi için gebeliğin planlanması döneminde diyabetin ve diyabete ait morbiditelerin erken dönemde tanınması ve tedavi edilmesi hayati önem taşır. Gebelik öncesinde diyabeti olan kadınlar, planlı gebeliğin önemi konusunda bilgilendirilmeli ve gebelik öncesi diyabetin kontrol edilmesi için hekimleriyle yakın işbirliği içinde çalışmalıdır.

Komplikasyonların azalması için glisemik kontrolün (kan şekeri kontrolünün) normal aralıklarda tutulması hayati önem taşır. Glikozile hemoglobin (HbA1c) değerleri, önceki 8 – 12 hafta süresince olan ortalama kan şekeri seviyeleri hakkında bilgi verir. Optimale yakın bir glisemik kontrolün (A1C ≤%7) gebelikte riskleri azaltmaya yeterli olmadığı, yüzde 6’nın altındaki A1C değerlerinin riskleri azaltmak için daha uygun olduğu düşünülmektedir. Gebelik öncesi dönemde, pik postprandiyal (öğün sonrası – tokluk) glukoz seviyesinin yemek yedikten bir saat sonra 150 mg/dL’ye kadar çıkmasına göz yumulabilirse de, gebelik testini pozitif olduğu andan itibaren tokluk kan şekerinin en yüksek değerinin 120 mg/dL’nin altında tutulması gerekir. Oral antidiyabetik kullanan tip 2 diyabet hastalarında, gebe kalmadan önce insülin tedavisine geçilmeli ve kan şekerleri ve insülin dozu ayarlanmalıdır.

Gebelik planlanan diyabetik kadınlarda retinopati olup olmadığının anlaşılabilmesi için (eğer son 12 ay içinde yapılmadıysa) göz taraması yapılmalıdır. Gebelikte retinopatinin ilerlemesinin durdurulması için en iyi strateji, gebelik öncesinde kan şekeri kontrolünün sağlanmasıdır. Şiddetli ilerleyici diyabetik retinopati gelişen gebelerde, lazerle fotokoagülasyon tedavisi uygulanabilir.

Diyabetik kadınlara gebe kalmadan önce yapılması gereken bir başka inceleme de böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesidir. Gebelik esnasında böbrek fonksiyonlarında hafif bir azalma gözlense de sıklıkla böbrek yetmezliğine ilerlemez. İdrar kreatinin konsantrasyonu 2,0 mg/dL’nin üzerinde olan ve idrarla protein çıkarma miktarı günlük 2.0 mg/dL’nin üzerinde olan gebelerde böbrek fonksiyonlarında ilerleme görülme riski yüksektir. Bu nedenle bu hastaların çok yakından takip edilmeleri gerekir.

Hipertansif hastalarda ideal olanı, kan basıncı normal aralıkta seyrediyorsa gebe kalmadan önce tüm tansiyon ilaçlarının stoplanmasıdır. Diyabeti olan gebe kadınlar için spesifik bir kan basıncı değeri belirlenmemişse de, gebe olmayan diyabetik kadınlarla aynı normal değerler kabul edilebilir. Ancak bu kan basıncı değerlerine ulaşmak için gebe olmayan kadınlarda kullanılan tansiyon ilaçları, fetusa zarar verme riskinden dolayı gebe kadınlarda kullanılamaz. Gebe ya da gebe kalmayı planlayan kadınlarda kullanmayı tercih ettiğimiz tansiyon ilaçları alfa metil dopa ya da uzun etkili kalsiyum kanal blokerleridir (nifedipin ya da amlodipin). Kontrol altına alınamayan yüksek tansiyon durumlarında hekiminiz bunlara bazı ikinci ve üçüncü kuşak antihipertansifler de ekleyebilir. Tiyazid grubu idrar söktürücü ilaçlar gebelerde relatif kontrendikedirler (kullanılmamaları gerekir); ACE inhibitörleri, anjiyotensin II reseptör blokerleri ve renin inhibitörleri ise mutlak kontrendikedir (kesinlikle kullanılamazlar).

Gebelikte diyabet tedavisi

Diyabetik bir gebenin beslenme düzeni önemli midir?

Optimal bir beslenme düzenin hedefleri arasında ögliseminin sağlanması (kan şekerinin normal değerlerde tutulması), ketozisin (idrarda keton cisimcikleri çıkarmanın) önlenmesi, uygun kilo alımı sağlanması, fetal iyilik hali elde edilmesi vardır. Bu hedeflerle uyumlu olacak şekilde, hekiminiz diyetisyen desteğiyle size en uygun beslenme tarzını edinmenize yardım edecektir.

Annenin fazla kilolu olması diyabetten bağımsız olarak aşırı fetal büyümeye neden olabilir ve sıklıkla her iki tür diyabette de kan şekeri kontrolünün bozulmasına neden olur. Bundan dolayı diyetisyen ve hekim nezaretinde kalori kısıtlaması uygulanabilir.

Toplam karbohidrat alımının tüm kalorilerin üçte biriyle sınırlandırılması, geri kalanının protein (yaklaşık %20) ve yağlar (yaklaşık %40) arasında paylaştırılması uygun bir beslenme düzenidir. Kalorisiz tatlandırıcılar (özellikle aspartam), çok miktarda olmamak kaydıyla kullanılabilir.

İlaç tedavisi: İnsülin

Gebelikte istenen derecede kan şekeri kontrolü en iyi yoğun insülin tedavisiyle sağlanır. Tip 1 diyabetli kadınların çoğunluğu, gebelikte en az üç insülin enjeksiyonuna gereksinim duyar. Tip 2 diyabetli hastalar ise, sadece diyetle dahi normal kan şekeri düzeni elde edebilirler. Diyetin yeterli olmadığı hastalarla olduğu gibi, önceden ağızdan şeker hapı kullanan hastalara da gebelikte kan şekeri kontrolü için insülin tedavisi başlanması uygundur. İdeal olan, bu hastalarda insüline gebelik öncesi dönemde geçilmesidir. Gebeliğin ilk üç ayında insülin gereksinimi tip 1 ve tip 2 diyabeti olanlarda benzerdir; ancak gebeliğin ikinci yarısında insülin gereksinimi gittikçe artar. İnsülin direncini önleyen aşırı kilo alımından kaçınmak ve düşük etkili egzersizlerin de kan şekeri kontrolünü iyileştirmesi beklenebilir.

Gebelikte şeker hapları kullanılabilir mi?

Tip 2 diyabetik hastalarda yaygın olarak kullanılan oral antidiyabetik ajanlar yani şeker haplarının gebelikteki kullanımıyla ilgili çekinceler mevcuttur, zira bu ilaçların fetusta ve yenidoğandaki olası zararlı etkileri iyi bilinmemektedir.

İngiltere Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmellik Enstitüsü (National Institute for Health and Clinical Excellence – NICE) önceden diyabeti olan kadınlarda gebelikte insüline destek tedavi olarak metformin adlı ilacın kullanılabileceğini belirtmişse de, Amerikan Diyabet Birliği (American Diabetes Association – ADA) ve Amerikan Obstetrisyenler ve Jinekologlar Cemiyeti (American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG), gebelikte kan şekeri regülasyonu için insülin kullanılmasını ve şeker haplarının gebelikte kullanımının kısıtlanmasını önermektedir.

Diyabetik gebelerde doğum esnasında ve sonrasında kan şekeri kontrolü

Bebekte asidoz ve yenidoğan hipoglisemisi (kan şekerinin aşırı düşük olması) durumlarından kaçınmak için annenin şekerinin aşırı yüksek olması (hiperglisemi) önlenmelidir. Olumsuz neonatal metabolik durumların (örneğin hipoglisemi, hiperbiluribinemi, hipokalsemi) birçoğu hem doğum öncesinde hem de doğum esnasında annenin kan şekerinin yüksek olmasıyla ilişkilidir ve kan şekerinin derecesi arttıkça komplikasyonların görülme sıklığı da artar.

Doğum esnasındaki kan şekeri kontrolü, sıklıkla glukoz ve insülinin aynı anda serum şeklinde damardan verilerek (infüzyon) hedef değerlere ulaşılması şeklinde yapılır. Tüm grup diyabetli gebelerde, doğum esnasında kan şekeri değerinin 70 – 110 mg/dL arasında tutulması hedeflenmektedir. Kan şekerinin sıkı takip edilebilmesi için bir ya da iki saatte bir ölçüm yapılır.

Doğumdan hemen sonra, annenin insüline dirençli durumu ortadan kalkar. Bu nedenle, insülin ihtiyacı aniden azalacağı için hastalar yakından izlenerek ilaç dozlarında gerekli ayarlamalar hemen yapılmalıdır. Sezaryen sonrasında hasta normal beslenmesine geçtikten sonra kalıcı doz ayarlamaları yapılabilir. Anne ve bebeğin sağlığı için diyabetli gebelerin bebeğini emzirmesi şiddetle tavsiye edilmelidir.

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

Çözümü giriniz *

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.