Servikal smear’de atipik skuamöz hücrelerin varlığı ne demektir?

(ASC-US and ASC-H)

smear testiServikal smear’de atipik skuamöz hücrelerin görülmesi (ASC – atypical squamous cells), basit reaktif değişikliklerden daha fazla hücresel bozukluğun görülmesi, ancak skuamöz intraepitelyal neoplazi (squamous intraepithelial neoplasia (SIL) kriterlerine uygun olmaması anlamına gelmektedir. Mevcut terminolojide, ASC-US (of undetermined significance – önemi bilinmeyen) ve ASC-H (high grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) cannot be excluded – yüksek grade intraepitelyal lezyon (HSIL) ekarte edilemeyen) şeklinde bir ayrım vardır.

ASC, servikal kanser taraması esnasında en sık görülen bozukluktur, tüm smear’lerin yaklaşık %5 kadarında saptanır.

ASC-US (atypical squamous cells – of undetermined significance – atipik skuamöz hücreler –  önemi bilinmeyen) olan hastalara yaklaşım

ASC-US olan hastaların tedavisi için üç geçerli yaklaşım söz konusudur. Bunlardan ilki, 21 yaş ve üzerindeki hastalarda HPV testi yapmaktır. Bu testte yüksek riskli HPV saptanan hastalara kolposkopi uygulanır. HPV testi negatif ise, sıklıkla inflamasyon veya atrofi var demektir ve bu hastalarda smear tekrarı ile takipler yapılır. Tekrarlanan smear’lerde ASC-US ya da daha ileri bir lezyon sonucu çıkarsa, kolposkopi yapılır. Bu strateji ile ASC-US olan hastaların yaklaşık %65’ine kolposkopi yapılacaktır.

ASC-US olan hastalarda ikinci geçerli yaklaşım hastaları doğrudan kolposkopiye yönlendirmektir. Ya da hastaya olası bir enfeksiyon için antibiyotik tedavisi uygulanarak, üç ay sonra tekrar smear alınabilir. Bu kez de ASC-US varlığı saptanırsa kolposkopi yapılır.

ASC-US olan gebe kadınların da tedavisi gebe olmayanlarla aynıdır, yalnız endoservikal küretaj yapılmaz. Gebelerde gebeliğe bağlı olarak görülen fizyolojik ve anatomik değişikliklerin, daha fazla metaplastik hücre, inflamasyon ve reaktif değişikliğe neden olduğu ve bu grupta daha sık ASC-US tanısı konduğunu hatırda tutmak gerekir.

Menopoz sonrası dönemdeki kadınlar da aynı şekilde tedavi edilir. Menopoz sonrası görülen östrojen azlığıyla ilişkili hücresel değişiklikler yanlışlıkla ASC lehine yorumlanabilir. Geçmişte, östrojen tedavisi sonrası tekrar smear alınırdı. Ancak artık bu yaklaşım çok önerilmemektedir.

Kolposkopi sonucunun değerlendirilmesi

Kolposkopi sonucunda CIN 2 ya da 3 geldiyse uygun şekilde tedavi edilir, bu tedavi seçenekleri arasında rahim ağzının smear testi 2traşlanması, kazınması, yakılması gibi seçenekler bulunur.

Eğer kolposkopi / biyopsi sonucu CIN  1 ya da daha düşük seviyeli ve HPV sonucu negatifse, ya da kolposkopi sonucu normal ve HPV negatifse ya da hepten yapılmadı ise, bir yıl sonra tekrar smear alınır. Bu kadınlarda ekstra bir şey yapmaya gerek yoktur. Eğer kolposkopik biyopsi sonucu CIN 1 ya da daha düşükse ve HPV pozitifse, bu hastalarda etkin bir izleme yöntemi uygulanmalıdır. 6 ay sonra smear tekrarlanabilir ya da 12 ay sonra HPV testi tekrarlanabilir. ASC ya da daha yüksek bir lezyon ve pozitif HPV testi varsa kolposkopi yapılmalıdır. Peşpeşe iki negatif sitolojisi olan ve HPV testi negatif olan hastalar rutin taramaya devam edebilir.

HPV pozitif ve hafif servikal lezyonları olan kadınlarda hormonal kontrasepsiyon kontrendike değildir.

ASC-H (atypical squamous cells – high grade squamous intraepithelial lesion cannot be excluded – atipik skuamöz hücreler –  yüksek grade intraepitelyal lezyon ekarte edilemeyen) olan hastalara yaklaşım

Sitolojide (smear’de) ASC-H saptanan hastaların mutlaka kolposkopi ve endoservikal küretajla değerlendirilmesi gerekir. Bu hastaların %10 – 68’inde CIN 2 ya da daha yüksek seviyeli bir lezyon görülmektedir.

Eğer kolposkopide lezyon saptanmaz ya da CIN 1 saptanırsa, 6 – 12 ay arayla takip smear’i ya da 12. ayda HPV testi yeterlidir. Tekrar ASC-US ya da daha üst bir lezyon ya da pozitif HPV görülürse, kolposkopi tekrarlanabilir. Ardarda iki smear normal olunca rutin izleme geçilebilir.

Gebelikte, kolposkopide invazif kanser saptanmadığı sürece, konservatif yaklaşım izlenir, ancak kesinlikle eksizyonel işlemler uygulanmaz.

Yüksek grade intraepitelyal lezyon (HSIL – high grade intraepithelial lesion) olan hastalara yaklaşım

Yüksek grade intraepitelyal lezyonu (HSIL – high grade intraepithelial lesion) olan kadınlar, yüksek oranda altta yatan bir lezyon riski taşımaktadır. Bu grup hastaların yaklaşık yarısı ya da daha fazlası CIN 2 ya da daha üst dereceli bir lezyona sahiptir ve yaklaşık %2’sinde rahim ağzı kanseri bulunabilir. Bu yüksek risk göz önüne alındığında, HSIL olan gebe olmayan erişkin kadınların acilen kolposkopi ve görünen tüm lezyonların biyopsisi ile ve endoservikal küretajla (rahim ağzı kanalının iç yüzünün kazınarak örnek alınması) ya da doğrudan eksizyonel bir işlemle değerlendirilmesi gerekir. Tedavi şekli biyopside elde edilen bulgulara göre belirlenmelidir. HSIL olan gebelerde de kolposkopi eşliğinde tüm görünür CIN 2,3 şüphesi olan lezyonlardan biyopsi alınmalıdır. Gebelerde, invazif kanserden şüphelenilmiyorsa, düşük yapma riskinden dolayı tanı amaçlı eksizyonel işlemlerden ve endoservikal küretajdan kaçınılmalıdır.

Düşük grade intraepitelyal lezyon (LSIL – low grade intraepithelial lesion) olan hastalara yaklaşım

Resim3Servikal sitolojide düşük grade intraepitelyal lezyonu (LSIL – low grade intraepithelial lesion) olan menopoz öncesi çağdaki kadınlarda, acil kolposkopi önerilen tanı yöntemidir çünkü altta yatan CIN 2,3 ya da daha ileri bir lezyon mevcut olabilir.

LSIL olan menopoz sonrası kadınlarda, daha ileri inceleme seçenekleri arasında, acil kolposkopi, 6. ve 12. aylarda tekrarlanan sitolojik değerlendirme ve HPV testi yapılabilir. Adolesanların ve premenopozal (menopoz öncesi çağdaki) kadınların tersine, HPV testi birçok kadını kolposkopi uygulamasından kurtarabilir, çünkü bu dönemde HPV enfeksiyonu görülme sıklığı düşüktür. Yüksek riskli HPV tipleri için test negatif çıkarsa, hasta 12 aylık dönemlerde tekrarlanan smear’lerle izlenebilir.

LSIL olan gebelerde, kolposkopi yapılabilirse de, bu işlem doğum sonrası altıncı haftaya kadar ertelenebilir, bu dönemde serviks (rahim ağzı) gebelik öncesi normal durumuna döner. Gebelikte endoservikal küretaj uygulanmaz.

LSIL için araştırma yapılan ve biyopside CIN1 saptanan menopoz öncesi dönemdeki kadınların yaklaşık %10 – 15’inde iki yıl içinde CIN 2,3 gelişecektir. Bu risk göz önüne alındığında, bu kadınların 6 – 12 ay aralarla smear ya da 12 ay arayla HPV testi ile izlenmesi önerilir.

Servikal smear’de atipik glandüler hücrelerin varlığı ne demektir?

Servikal smear’de atipik glandüler hücrelerin (AGC – atypical glandular cells) varlığı, jinekolojik kanserler (neoplazi) için önemli bir belirteçtir; bu hastaların %10 – 40’ında, endoservikste ya da endometriyumda (rahim içinde) bir premalign ya da malign lezyon olabilir. Bu nedenle, smear’de AGC (atipik glandüler hücreler) ya da adenokarsinoma in situ (AIS) saptanan hastaların tümüne kolposkopi altında biyopsi ve mutlaka beraberinde endoservikal küretaj şeklinde ileri inceleme yapılmalıdır. Ayrıca, 35 yaşın üzerindeki, ya da rahim (endometriyum) kanseri için başka risk faktörleri olan, örneğin açıklanamayan kanaması olan kadınlarda buna endometriyal biyopsi de eklenmelidir. Önemi bilinmeyen AGC (AGC – NOS) durumunda, ilk inceleme anında HPV tip tayini de yapılmalıdır. Sitolojik bulgularında sadece atipik endometriyal hücreler görülen hastalara, sadece endometriyal biyopsi yapılması yeterlidir. Endometriyal örnekleme hiperplazi ya da kanser varlığını göstermezse, yani temiz çıkarsa, o zaman kolposkopi ve endoservikal küretaj yapılmalıdır. Bu incelemelerin tümü aynı anda da yapılabilir.

Sonuç servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) ve glandüler neoplazi geldiyse uygun şekilde tedavi edilir. AGC olup endoservikal, endometriyal, kolposkopik biyopsisi temiz gelen yani CIN ya da glandüler neoplazi bulgusu olmayan hastalar, ilk HPV testleri pozitifse 6 ayda bir, ilk incelemede HPV negatif ise yılda bir smear ve HPV testi ile takip edilir.

Smear’de “AGC, neoplazi ya da adenokarsinoma in situ lehine” sonucu çıkan hastalar, ya da persistan AGC NOS olan hastalar, tüm biyopsileri normal bile olsa invazif kanser için yüksek risk taşımaktadır. Bu hastalara invazif kanseri ekarte etmek için eksizyonel bir işlem yapılması gerekir.

Rahim alınma ameliyatı geçiren kadınların smear aldırması gerekir mi?

Histerektomiden önceki üç yıl smear aldırmış ve herhangi bir olumsuz sonuç çıkmamış olan ve servikal kanser ya da başka jinekolojik kanser geçirmemiş olan ve kanser öncülü lezyonu olmayan kadınların smear aldırması gerekmez.

CIN 2, 3 hikayesi olan ya da ameliyattan önceki üç yıl içinde düzenli smear aldırmamış olan hastalarda ameliyattan sonra, peşpeşe üç negatif smear alınıncaya kadar smear aldırması önerilir. Vaginal kanser için risk faktörü olan kadınlarda (birden fazla cinsel partner, sigara kullanımı, immün yetmezlik) ya da ameliyat esnasında 50 yaş ve üzerinde olan kadınlarda, bundan sonra da smear aldırmaya devam etmeleri önerilir.

 

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

Çözümü giriniz *

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.