Gebelikte tiroid hastalıkları
Gebelikte, tiroid fonksiyonlarında bazı değişiklikler olur. Bunların belki de en önemlisi, gebelik hormonu olan hCG’nin (insan koryonik gonadotropin) tiroid uyaran hormon olan TSH’yı (tiroid stimülan hormon) uyarmasıdır. Ayrıca gebelikte artan östrojene bağlı olarak serum TBG (tiroid bağlayan globulin) seviyesi de artar. Bu değişiklikler, gebelerde tiroid hormonları olan serum serbest T4 ve T3’ün seviyelerinin hafifçe yükselmesine neden olur, ancak bunlar sıklıkla normal aralıkta kalır; bunlarla birlikte ortalama serum TSH azalır.
hCG’ye (gebelik hormonuna) bağlı geçici hipertiroidizm
Gebelik hormonu tiroid organını uyararak, gebelerin %10 – 20’sinde geçici bir hipertiroidizm durumuna neden olur. Ancak bu durum genellikle müdahale gerektirmez. Ancak hCG ve estriol düzeylerinin çok yüksek olduğu dönemde aşırı bulantı ve kusmayla ortaya çıkan hiperemezis gravidarum adlı tabloya neden olabilir, ki bu tabloda da nadiren hipertiroidi yönünden tedavi gerektirir.
Gebelikte hipertiroidizm
Gebelikte hipertiroidi, yani tiroid hormonlarının yüksek olması masum bir tablo olmayıp, kendiliğinden düşükler, erken doğum, düşük doğum ağırlığı, hatta ölü doğum gibi üzücü sonuçlara yol açabilir.
Gebelikte herhangi bir nedene bağlı hipertiroidi görülebilirse de, en sık neden Graves hastalığına bağlı hipertiroididir, bunun da şiddeti genellikle gebeliğin ilerleyen dönemlerinde daha az seyreder.
Subklinik hipertiroidi, yani bulgu vermeyen, düşük seviyelerde seyreden hipertiroidi, genellikle olumsuz sonuçlara neden olmaz.
- Gebelikte hipertiroidi tanısı nasıl konur?
Gebelerde zaten fizyolojik olarak tiroid hormonlarının seviyeleri değiştiği için hipertiroidi tanısı koymak güç olabilir. Gebelikte tiroid bağlayan globulin adlı hormonun miktarının artması serum toplam T4 hormonunu artırırken, serbest serum T4 genelde artmaz. İlk üç ayda olup aşikar hipertirodizmi olan gebe kadınların serum TSH seviyeleri, gebelerde ilk üç ayda normalde görülen seviyelerden daha düşüktür, bu da normalde bu dönemde olması gerekene göre artmış serbest T4, serbest T3 ya da toplam T4 / T3 seviyelerine bağlıdır.
Bütün bu karmaşık değişiklikler nedeniyle, bazı uzmanlar, gebeler için farklı “normal değer”ler belirlenmesini önermiştir. Birçok çalışmada, gebeler için normal olan TSH değeri aralığının 0,03 – 0,1 mU/L olduğu belirlenmiştir. Yani aşikar hipertiroidisi olan birçok gebe kadının ilk üç aydaki serum TSH değeri asepmtomatik sağlıklı gebe kadınlarda görülen değerin ( <0,01 mU/L) altındadır.
Direkt serbest T4 ölçümü gebelikte güvenli fikir vermez.
Gebelikte hipertiroidinin gerçek nedenini tespit etmek çok güçtür, çünkü bebeğe zararlı olduğundan sintigrafi çekilemez. Ancak gebede en sık nedenin Graves hastalığı olduğu akılda tutulmalıdır, bazı immünglobulin testleri ile bu tanı desteklenebilir.
- Gebelikte hipertiroidizm tedavisi
Gebelikte en sık hipertiroidi nedeni Graves hastalığıdır, ancak bu hastalar için tedavi seçenekleri kısıtlıdır çünkü mevcut tedavi seçeneklerinin fetus için olası zararlı etkileri vardır.
Anne ve bebeğin hastalığı mümkün olan en az hasarla atlatabilmeleri için annenin hipertiroidisinin en iyi şekilde kontrol edilmesi gerekir. Tedavinin amacı, annenin serum serbest T4 düzeylerini en düşük dozda ilaç kullanan gebe olmayan kadınlara göre hafif yüksek – benzer bir seviyede tutmaktır. Bu, sık aralıklarla (örneğin 4 haftada bir) tiroid hormon seviyelerine bakılarak ilacın dozunun ayarlanmasını gerektirir.
Radyoaktif iyot tedavisi gebelerde kesinlikle kullanılmaz. Gebe olunduğunun farkında olmadan bu tedavi uygulanmışsa, gebeliğin sonlandırılması dahi söz konusu olabilir; böyle bir durumda acil olarak kadın doğum hekiminize danışmalısınız.
Beta blokerler: Aşırı semptomatik hastalarda semptomların kontrol altına alınabilmesi için beta blokerler verilebilir, ancak mümkünse hipertiroidi kontrol altına alınır alınmaz kesilmelidir, çünkü nadiren de olsa bebekte olumsuz etkilerin gözlendiği vakalar vardır.
Tiyonamidler: Gebelikte görülen orta – şiddetli hipertiroidizmin tedavisinde önerilen tedavi seçeneği tiyonamidlerdir (propil tiyo urasil / metimazol / karbimazol).
Bu ilaçların her ikisi de plasentadan fetusa geçer. Ancak ilaçların geçiş özelliklerine ve etkilerine göre, Amerikan Tiroid Birliği ve FDA, bu ilaçların gebelikte şu şekilde kullanımını önerir: “Metimazol kullanan ve gebe olduğunu öğrenen kadınlar, gebelik testinin pozitif olduğunu farkettikleri anda propil tiyourasile geçmelidir. İkinci üç aylık dönemde ise, propil tiyourasilden (PTU), eşdeğer dozda metimazole (MMI) geçilmesi önerilmektedir. İlaç değişiminden sonra birkaç hafta içinde tiroid fonksiyon testleri yapılarak ilacın dozu ayarlanmalıdır. Sonraki tiroid fonksiyon takipleri dört haftada bir yapılmalıdır. Mümkünse, gebeliğin son üç ayında tiyonamidlerin dozu azaltılarak kesilmelidir.”
Fetustaki olumsuz etkilerin en aza indirilmesi için, olası en düşük ilaç dozu kullanılmalıdır. Tedavide hedef, fetusta hipotiroidizm oluşmasını önlemek için, annede kalıcı hafif hipertiroidizm oluşturmaktır. Hafif hipertiroidizmi olan gebe kadınlar tedavisiz izlenebilir.
Hem MMI hem de PTU, Amerikan Pediyatri Akademisi tarafından emziren anneler için güvenli kabul edilmiştir. Ancak, emziren annelerde metimazol kullanılması tercih edilir.
Graves hastalığı olan tüm annelerin fetusları, fetal tirotoksikoz (tiroid zehirlenmesi) bulgu ve belirtileri açısından, fetal kalp atım hızı ve fetal büyüme ile yakından değerlendirilmelidir. Tirotoksikozdan şüphelenilirse prenatal ultrasonla fetusun guatr’ına bakılmalıdır.
Gebelikte hipotiroidizm
Gebelikte aşikar hipotiroidizm çok nadirdir. Çünkü hipotiroid kadınların bir kısmında yumurtlama sorunu vardır ve hipotiroidizm ilk üç ayda kendiliğinden düşüklerle ilişkilidir. Devam eden gebelikte görülen hipotiroidizmi ise birçok başka sorunla ilişkilidir: Gebelik zehirlenmesi, gebeliğe bağlı hipertansiyon, bebeğin eşinin erken ayrılması, fetal kalp hızında bozulma, erken doğum, düşük doğum ağırlığı ve belki de en önemlisi bebekte nöropsikolojik ve bilişsel yetersizlik. Ancak bütün bunlar subklinik denilen gizli hipotiroidi durumundan ziyade, aşikar hipotiroidide ortaya çıkar.
- Subklinik (gizli) hipotiroidim
Gebelikte, normal TSH değerinin üst sınırının, gebe olmayanlardaki normal değerler olan 4,5 – 5,0 mU/L yerine, 2,5 mU/L olması artık kabul görmektedir. Tüm gebe olan ya da gebe kalmayı düşünen kadınlarda, hipotiroidizmin olumsuz etkilerinden kaçınılabilmesi için tiroid fonksiyon testleri ile tarama yapılması önerilmektedir. Serum taraması amacıyla TSH testi yapılır, eğer TSH normalse ilave test yapılmaz. TSH yüksekse hipotiroidinin derecesini belirlemek için serbest T4 bakılır.
Gebelikte T4 tedavisi
Kadınlar gebelikte daha yüksek doz T4’e (levotiroksin) gereksinim duyarlar ve gebelikten önceden beri hipotiroidisi olan kadınlarda, ilaçlarının önceden kullandıkları dozu yetersiz kalabilir; levotiroksin doz gereksinimi gebelikte yaklaşık %50 artar. Tedavide amaç annenin T4 seviyesini normale getirmektir.
Fetusun bilişsel gelişiminin normal olması için annenin tiroid seviyelerinin normal olması (ötiroidizm) çok önemlidir. Subklinik hipotiroidizmi olan (TSH değerleri >4.5 mU/L) ve gebe olan kadınlarda, T4 replasmanına başlaması önerilmektedir. Dört haftada bir yapılan ölçümlerle TSH dozu ayarlanır. Ancak TSH >2,5 ise, serum T3, T4 ve Anti TPO testleri yapılır, bunlardan herhangi birinde anormallik bulunursa da tedaviye başlanır.
Tiroid peroksidaz antikorları (anti TPO)
Anti TPO hormonunun yüksek seviyeleri, annenin tiroid hormon seviyeleri normal olsa dahi, fetal kayıp, perinatal ölüm ve fazla kilolu bebek doğumu gibi olumsuz sonuçlara yol açabilir. Bu grup hastalarda, T4 tedavisinin bu olumsuz etkileri azalttığı gösterilmiştir.
Guatr ve tiroid nodülleri
Gebelikte guatrında büyüme ya da nodüller saptanan hastalarda, gebe olmayanlardakilerle aynı yollar izlenmeli, gerekirse biyopsi alınmalıdır. Gebelikte radyonüklid inceleme – sintigrafi kontrendikedir, bunun yerine ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılır. Daha sonraki tedaviye biyopsi sonucuna göre karar verilir.