KISIRLIK

İnfertilite (kısırlık) nedir?

İnfertilitenin gözden geçirilmesi

İnfertilite, çok sayıda önemli psikolojik, ekonomik, demografik ve tıbbi sonuçlara sahip, sık görülen bir durumdur.

İnfertilite nedir, hangi sıklıkta görülür? İnfertilite, bir değil iki kişiyi (bir çifti) ilgilendiren tek tıbbi durumdur. Bir çiftin (kadın 35 yaş altında olması şartıyla) korunmaksızın düzenli ilişkiye girmesine rağmen bir yıl süreyle çocuk sahibi olamamasına infertilite denir; kadın olan eşin 35 yaş ya da üstünde olması durumunda ise bu tanım korunmaksızın 6 ay düzenli ilişki sonrasında çocuk sahibi olamamak şeklindedir.

 

Görünürde tıbbi olarak normal olan çiftlerin büyük çoğunluğunun (yaklaşık %80 – 90’ının) gebelik planladıkları ilk yıl içinde gebe kalacaklarıkabuledilir. Ancak gebe kalabilme, zaman içinde ve kadın olan eşin yaşı ilerledikçe azalır. Bu nedenle, bu durumda infertilite tedavisine başlamak için en fazla 6 ay beklenir.

Amerika verilerine göre, evli kadınlarda infertilite sıklığı, yaklaşık %6-7 olarak hesaplanmıştır. Yapılan çalışmalara göre infertil çiftlerde %37 oranında kadın, %8 oranında erkek ve %35 ıranında hem kadın hem de erkek infertilitesi saptanmıştır. Çiftlerin beşinde açıklanamayan infertilite görülür ve yaklaşık olarak %15’i tedavi esnasında gebe kalmaktadır.

İnfertilite testlerinde saptanan bir bozukluk ve infertilitenin gerçek nedeninin farklı olabilmesi, sıklıkla infertilitenin gerçek nedeninin anlaşılmasını zorlaştırmaktadır. Gerçek toplumda yapılan bir araştırmanın sonuçlarına göre, en sık infertilite nedenleri şunlardır:

• Erkek faktörü (hipogonadizm, post-testiküler defektler, seminifer tübül disfonksiyonu) — %26
• Ovulatuvar disfonksiyon (yumurtlama bozukluğu) — %21
• Tubal hasar— %14
• Endometriozis — %6
• Cinsel ilişki sorunları— %6
• Servikal faktör — %3
• Açıklanamayan — %28

İnfertilite primer ya da sekonder olduğunda, bu faktörlerin sıklığı genel olarak değişmemektedir.

İnfertilite testlerine ne zaman başlanmalıdır?

Genel yaklaşım, 12 ay süreyle korunmadan düzenli ilişkiye girdiği halde gebe kalamayan çiftlerde ilişkiye başlanması gerektiği şeklindedir. Ancak bazı özel durumlarda ve 35 yaş üzeri kadınlarda incelemelere daha erken başlanır. 35 – 40 yaş arası kadınlarda, infertilite kabul edilmesi için geçmesi gereken süre 6 aydır, 40 yaş üzeri kadınlarda ise 6 ay dahi beklenmez.

Çiftin kadın olanı erken over yetmezliği gibi bir tanıya sahipse (örneğin önceden yumurtalık rezervini azaltan bir ameliyat geçirmiş olmak, kemo ya da radyoterapi görmüş olmak, sigara kullanımı, otoimmün hastalık, ailede erken menopoz hikayesi olması), ileri evre endometriyozis ya da bilinen uterin / tubal bir hastalığı olanlarda incelemeye hemen başlanır. Eğer erkek faktörü söz konusuysa yine tedaviye erken başlanır.

Çocuk sahibi olamayan çiftlere tedavi öncesinde ya da esnasında bazı yaşam tarzı değişiklikleri de önerilir. Bunlar arasında beden kitle indeksinin normal aralıkta olması, sigaranın bırakılması, kafein ve alkol tüketiminin kısıtlanması vardır.

İnfertilite incelemesi hangi testleri içerir?

İnfertil bir çiftin incelenmesine başlandığında yapılması gereken birçok test vardır:

• Erkek faktörünün değerlendirilmesi için sperm analizi
• Menstrüel hikaye, ovülasyon öncesi LH piki olup olmadığının mu saptanması
• Tüplerin ve rahim içinin değerlendirilmesi için renkli rahim filmi (histerosalfingografi – HSG)
• Adetin 3. günü bakılan serum FSH ve E2 seviyeleri
• Rahimde myom ya da yumurtalıklarda kist olup olmadığının saptanması için pelvik ultrason

Bazı çiftlerde ilave testler de istenebilir:

• Endometriyozis ya da başka olası pelvik patolojilerin saptanması için laparoskopi
• 35 yaş üzeri kadınlarda over rezervinin değerlendirilmesi gerekebilir, bu da klomifen challenge testi, antral sayımı için erken foliküler dönemde ultrason, adetin 3. günü serum inhibin B seviyesi, ya da antimüllerian hormon ölçümü
• Tiroid fonksiyonlarının değerlendirilmesi.

Kadın infertilitesinin nedenleri ve infertil kadının değerlendirilmesi

Kadın infertilitesinin belirlenebilir nedenleri arasında şunlar vardır:

• Yumurtlama bozuklukları      (ovulatuvar disfonksiyon) (%25)
• Endometriyozis (%15)
• Pelvik yapışıklıklar (%12)
• Tubal tıkanıklık (%11)
• Diğer tubal bozukluklar (%11)
• Hiperprolaktinemi      (%7)

Ovulatuvar disfonksiyon (yumurtlama bozuklukları)

Yumurtlama seyrek olduğunda ya da hiç olmadığında, döllenme için uygun yumurta sayısında azalma olur. Her ay düzenli olarak adet gören ve adetle ilişkili göğüs ağrısı, karın ağrısı, şişkinlik gibi şikayetler yaşayan kadınların tipik olarak ovulatuvar olduğu, yani düzenli yumurtladığıkabuledilir. Adetler ve adet belirtileri düzensiz ise ya da yoksa, bu düzensiz yumurtlamayı gösterebilir.

İleri yaş: Yaş, bir kadının fertilitesini (çocuk sahibi olabilmesini) etkileyen en önemli faktörlerden biridir. Yumurtalık rezervi azalmış olan hastalar yumurtlamaya ve adet görmeye devam edebilirler, ancak yumurtalıkların sayısı ve kalitesi azaldığından, çocuk sahibi olmak gittikçe güçleşir. Sigara kullanımı, radyoterapi, kemoterapi ve otoimmün hastalıklar da ilerleyen yaş gibi over rezervini azaltırlar.

Fallop tüpü bozuklukları / pelvik yapışıklıklar: Tüplerde yapışıklık ya da tıkanmalar olduğunda, bu oosit (yumurta) ya da spermin hareketlerine engel olur ve böylelikle döllenme oluşamaz. Tubal nedenli infertilitenin en sık nedeni klamidya ya da gonore gibi bir enfeksiyondan sonra gelişmiş olan yapışıklıklardır. Şiddetli endometriyozis, geçirilmiş bir cerrahi ya da apandisit benzeri tubal olmayan bir enfeksiyon da buna neden olabilir.

Tüplerin uç kısmında tıkanıklığı olan hastalarda hidrosalfinks denen, tüplerin tıkanıp şişmesi şeklindeki bir durum oluşabilir ve bu tüp bebek tedavisinin de başarısını azalttığı için önemli bir durumdur.

Uterin myomlar: Myom, rahimin düz kasından kaynaklanan iyi huylu tümördür. Kadınlarda oldukça sık görülürler. Myomların sadece rahim duvarının altında yer alanların (submukozal) rahim içerisindeki boşluğa doğru uzananların (intrakaviter) çocuk sahibi olma başarısını etkilediği bilinmektedir.

Rahim anomalileri: Rahimdeki anomalilerin, normal implantasyonu (embriyonun rahim duvarı içine yerleşerek gebelik kesesi oluşumunu önlemesi) bozarak gebeliğe engel olduğuna inanılmaktadır. Rahimin gelişim bozukluklarının ya da yapısal kusurlarının birçoğu, histeroskopi adı verilen, rahim içerisinin bir kamera sistemi yardımıyla incelenmesi yöntemiyle teşhis ve tedavi edilebilir.

Endometriyozis: Rahim içi dokusunun rahim dışında gelişmesi anlamına gelen endometriyozis, artmış infertilite ile ilişkilidir. Endometriyozis durumunda fertiliteyi azaltan mekanizmalar arasında pelvik yapışıklıklara bağlı olarak anatomik yapıların bozulması, tüplerin tıkanması, yumurtalıkların hasar görmesi ve normal yumurtlama ve gebe kalma süreçlerini bozan bazı maddelerin salgılanması bulunmaktadır.

Servikal faktörler: Rahim ağzı (serviks), spermin geçişini kolaylaştıran mukus salgılar. Serviksin doğumsal bazı bozuklukları ve travmalar, serviksin kapanmasıyla ya da sperm öldürücü antikorlar içeren bir salgı üretmesiyle sonuçlanabilir, bu da gebeliği önler.

Luteal faz defekti: Luteal faz defekti, progesteron üretiminden sorumlu bir yumurtalık kisti olan korpus luteumun bozukluğu sonucu endometriyumun implantasyona hazırlanamaması ile sonuçlanır. Luteal faz defekti tanısı, endomemetriyal biyopsi ile konur.

Açıklanamayan infertilite: Açıklanamayan infertilite tanısı, tam bir değerlendirme ile herhangi bir neden saptanamadığında konur. Açıklanamayan infertilite vakalarının birçoğu, birden fazla az etkili infertilite nedeninin (mesela sperm sayımında hafif azlık, foliküllerde hafif tembellik.. gibi) bir arada bulunduğu durumlardır.

İnfertil kadının değerlendirilmesi

İnfertil kadının değerlendirilmesi

Çocuk sahibi olamayan bir kadının değerlendirilmesinde ilk yapılması gereken, buna neden olan durumun saptanabilmesi için detaylı bir fizik muayene ve muayenedir. Tüm çiftlerde yapılması gereken tetkikler arasında şunlar mutlaka yer almalıdır:

• Semen (sperm) analizi
• Ovulatuvar durumun değerlendirilmesine yönelik laboratuvar testleri
• Tüplerin açık olup olmadığının ve bir anormallikleri olup olmadığının anlaşılabilmesi için ilaçlı rahim filmi çekilmesi (histerosalfingografi – HSG)
• 35 yaş üstündeki ya da 35 yaş altında olup risk faktörleri olan hastalarda 3. gün FSH değeri ile over rezervinin değerlendirilmesi.

Aşağıda, bu testlerin ayrıntılarına yer verilecektir.

Hikaye ve fizik muayenede, infertilite süresine ve önceden yapılan değerlendirmelere bakılır. Adet düzeni, adetlerin süresi ve özellikleri, daha önce geçirilen hastalıklar ve operasyonlar tanıya yardımcı olacaktır. Ailede bulunan önemli hastalıklar, cinsel disfonksiyon, cinsel yolla bulaşan hastalıkların hikayesi de önemlidir.

Fizik muayenede, infertiliteye neden olan bulgu ve belirtiler incelenir. Hastanın boy ve kilosuna bakılır (aşırı şişmanlık ya da aşırı zayıflık önemli olabilir). Seksüel özellikler (vücut kıllanması, göğüslerin büyüklüğü, memelerden süt gelmesi ya da erkek tipi kıllanma) yumurtalık fonksiyonları konusunda ipuçları verir. Vaginal muayene de genital organların yapısal bozukluklarını, enfeksiyonlarını, endometriyozis nodüllerini vs gösterebilir.

Tanısal testler – Semen analizi (spermiyogram): Sperm örneği, iki günlük diyet sonrasında alınmalıdır ve alındıktan sonra en geç bir saat içinde incelenmelidir. Sperm analizinin sonuçları tek başına çocuk olmasını ya da olmamasını göstermez.Eğer sperm sayısı ya da hareketliliğinde bir bozukluk varsa hasta bir üroloğa refere edilerek mevcut tedavi seçenekleri araştırılır.

Ovulatuvar durumun değerlendirilmesi: Ovulatıvar disfonksiyon yani yumurtlama bozukluğu, kadın eşin incelenmesinde kritik bir noktadır, çünkü kısırlığın en sık nedenlerinden biri budur. Ovülasyonun değerlendirilmesi için en sık yapılan test, midluteal serum progesteron seviyesidir, bu beklenen adet tarihinden bir hafta önce (adetin 21. günü) alınan kanda ölçülür. Progesteron seviyesinin >3 ng/mL olması, ovulasyonun (yumurtlamanın) göstergesidir. Alternatif bir değerlendirme yöntemi, piyasada bulunan LH kitleri ile LH pikinin varlığının saptanmasıdır, ki bu da ovulasyonun başka bir göstergesidir. Seri ultrasonlarla yumurtanın büyüdüğünün ve çatladığının görülmesi, bazal vücut ısısının günlük ateş ölçümleri ile değerlendirilmesi de kullanılabilir. Progesteron <3 ng/mL ise, hastada yumurtlama bozukluğu (anovulasyon) olabileceği düşünülerek serum prolaktin, TSH, FSH seviyeleri ve polikistik over sendromu (PKOS) varlığı araştırılır.

Over rezervinin değerlendirilmesi: Over rezervinin azalması, infertilite için oldukça önemli bir sorundur. Ancak bunu saptayacak ideal bir test yoktur. 35 yaş ve altındaki kadınlarda adetin 3. günü FSH düzeyi ve klomifen sitrat challenge testi sık olarak kullanılır. (Bu test için adetin 5 – 9. günleri arasında günde 100 mg klomifen sitrat uygulanır; adetin 3. ve 10. günü FSH ve 3. günü estradiol seviyeleri ölçülür. Over rezervi düşük olan kadınlarda FSH seviyesi erkenden artar.)

Her iki testte de, çok yüksek bir FSH seviyesi (FSH >20 mIU/mL) kişinin kendi yumurtalarıyla gebelik ihtimalinin düşük olduğunu düşündürür. 3. gün FSH değeri < 10 mIU/mL ise, over rezervinin yeterli olduğu, 10 – 15 mIU/ml arasındaki değerlerde ise sınırda olduğu düşünülür.

Ayrıca adetin 3. günü estradiol seviyesi <80 pg/mL ise over rezervinin yeterli olduğu, >80 pg/mL ise (IVF’te) gebelik oranlarının daha düşük olacağı ve >100 pg/mL ise gebelik gelişmeyeceği düşünülür.

Klomifen sitrat challenge testi yapıldığında, 3. ve 10. günlerde FSH < 15 mIU/mL olduğunda, over rezervinin yeterli olduğu düşünülür. 3. ya da 10. günde daha yüksek FSH değerleri over rezervinin azaldığını düşündürür. 3. günde estradiol seviyesi ölçülebilir, ancak 10. günde ölçülmez çünkü bu over rezervini değil klomifene yanıtı gösterir.

Antral folikül sayımı: Ultrasonda antral foliküllerin sayısı (2 –10 mm arasındaki foliküller) over rezervi ile ilişkilidir. Adetin 2. – 4. günü arasında yapılan transvaginal ultrasonda 4 – 10 arası antral folikül varlığı, iyi over rezervi demektir. Antral folikül sayısı over rezervinin ve yanıtının göstergesiyse de, oosit kalitesi, IVF ile gebe kalabilme ve gebelik sonuçları ile ilişkili değildir.

Anti-müllerian hormon (AMH): Erişkin kadınlarda, yaş ilerledikçe primordiyal foliküllerin sayısının azalması ile birlikte AMH seviyesi de gittikçe azalır, menopozda saptanamayacak seviyelere düşer. AMH seviyesi, over fonksiyonlarının erken, güvenilir ve doğrudan bir göstergesidir. Ancak serum eşiğinin ne olacağı net değildir. Serum AMH seviyesi > 0,5 ng/mL olduğunda over rezervi iyi demektir, daha düşük seviyelerde ise over deposunun azaldığı düşünülür. <0,15 ng/mL değerler, IVF’de kötü yanıt alınacağını düşündürür.

AMH adet siklusunun herhangi bir döneminde ölçülebilir.

Histerosalfingografi (HSG): HSG, başka bir başlık altında detaylı olarak anlatılmıştır.

İnfertilitenin tanısında laparoskopinin yeri: İnfertilite değerlendirmesinde laparoskopinin yeri tartışmalıdır. Laparoskopi nihayetinde bir ameliyattır ve bir de maddi olarak yükümlülük getirir. İnfertilite değerlendirmesi bu ana kadar normal olan çiftlerde, sıklıkla laparoskopi sonrası tedavinin gidişatı çok değişmeyecek, ovaryen stimülasyon ve/veya aşılama uygulanacaktır. Ancak HSG çekilmemiş hastalarda, laparoskopi esnasında kromopertübasyon adlı bir işlem yapılır. Hastanın rahim ağzından boyalı madde verilir ve tüplerden geçip geçmediği ya da rahim içinde yapışıklık olup olmadığı (yapışıklık varsa boya tüplere ulaşamaz) gözlemlenir. Bu nedenle, laparoskopi yapılacaksa HSG basamağı atlanabilir.

Laparoskopinin erken dönemde yapılmasının avantajıi endometriyozis ya da pelvik yapışıklıkları olduğundan şüphlenilen hastalarda, cerrahi tedavi ile bunların düzeltilebilmesine olanak vermesidir. Böylelikle ovülasyon indüksiyonu için gereksiz yere ilaç kullanılmamış olunur.

Kadın infertilitesinin tedavisinde ana başlıklar

İnfertilitenin nedeni belirlendikten sonra, mevcut etyolojileri düzeltmeye ve olası faktörlerin üstesinden gelmeye yönelik en uygun tedavi seçeneği belirlenir. Bu yazıda, infertilitenin en sık nedenleri ve bunlara yönelik tedaviler ele alınacaktır.

Ovulatuvar bozukluklar (yumurtlama bozuklukları): Ovulatuvar bozukluklar Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından bazı gruplara ayrılır ve bu gruplara göre tedavi edilir.

• DSÖ sınıf I: En nadir görülen grup bu      gruptur, kadınların %10 – 15’inde görülür. Aşırı egzersiz yapan      sporcularda ya da aşırı kilo kaybı sonrası oluşan hormonal (hipotalamik)      dengesizliklere bağlıdır.

• DSÖ sınıf II: En sık görülen grup budur, vakaların %70 – 85’ini oluşturur, gonadotropin ve östrojen seviyeleri normaldir ancak ovulasyon olmamaktadır.  Polikistik over sendromlu kadınlar genelde bu gruptadır.
•  DSÖ sınıf III: Hastaların %10 – 30’unda görülen bu durumda, gonadotropin seviyeleri yüksek ancak östrojen seviyeleri düşüktür. Erken gonadal yetersizlik (erken over yetmezliği) olan hastalar ya da gonadal disgenezisi olan hastalardır.

Ayrı bir kategori olarak prolaktin seviyesi yüksek olanları sayabiliriz, bu hastalarda gonadotropinler sıklıkla normaldir ya da azalmıştır.

Over yetmezliği ile ilişkili olmayan oligoanovülasyon sıklıkla ovülasyon indüksiyonu ile başarılı şekilde tedavi edilebilir. Ovülasyon indüksiyonu, yumurtlamanın artırılması demektir. Hastanın bireysel durumuna ve özelliklerine göre seçilen birçok farklı yöntemle gerçekleştirilebilir. Seçenekler arasında şunlar vardır:

• Kilo verilmesi / alınması (dengelenmesi)
• Klomifen sitrat
• Motformin ya da insülin duyarlılığını artırıcı başka ajanlar
• Gonadotropin tedavisi
• Aromataz inhibitörleri
• Laparoskopik ovaryen diyatermi (drilling)
• Hiperprolaktinemi durumlarında bromokriptin ya da başka dopamin agonistleri
• Yardımcı üreme teknikleri

Bu yaklaşımların çoğu, DSÖ sınıf II hastalarda işe yarayan yöntemlerdir. DSÖ sınıf I hastalar, en iyi yaşam tarzı değişiklikleri ya da gonadotropinlere cevap verirler. Bazı DSÖ sınıf III hastalar gonadotropin tedavisi ve tüp bebek yöntemine yanıt verse de, yanıt vermeyenler için yumurta donörü uygulaması gerekebilir.

• Kilo verilmesi / alınması (dengelenmesi):

İdeal kilosunun çok altında ya da çok üstünde olan hastalar genelde yumurtlama bozukluğu ve gebe kalamama şikayetleri yaşarlar. Bu hastalarda ideal kiloya gelinmesi fertiliteyi artırabilir. Beden kitle indeksi 27 kg/m² olan ve anovulatuvar infertilitesi olan hastalara kilo vermeleri önerilir. Polikistik over sendromu olan obez hastaların vücut ağırlığının sadece % 5 – 10’unu vermeleri dahi, hastaların en az yarısında altı ay içinde ovülasyonun düzelmesini sağlar.

Beden kitle indeksi çok düşük olan hastalarınsa (17 kg/m²’nin altında olanlar) kilo almaları, aşırı egzersizi bırakmaları ve varsa yeme bozukluklarının düzeltilmesi gerekir.

• Ovülasyon indüksiyonu ajanları:

• Klomifen: Klomifen sitrat, selektif      östrojen reseptör modülatörüdür. DSÖ sınıf II hastalarda etkin bir ovülasyon indüksiyonu yöntemidir. Diğer grup hastalarda      ise sıklıkla etkisizdir..
• Gonadotropin tedavisi: Klomifenle karşılaştırıldığında, gonadotropinlerle tedavi sıkı      hormonal ve sonografik izlem gerektirir, oldukça pahalıdır ve daha yüksek      bir çoğul gebelik riski oluşturur. Klomifenle ya da insülin duyarlılığını      artırıcı ajanlarla ovülasyon elde edilememiş DSÖ sınıf II hastalarda ve      hipopituitarizmi olan hipogonadotropik (gonadotropin seviyeleri yetersiz      olan) DSÖ sınıf I hastalarda kullanılır.
• Metformin:      Polikistik over sendromlu hastalarda sıklıkla insülin direnci görülür.      Hiperinsülineminin metforminle düzeltilmesi PKOS’lu hastalarda faydalı bir      etkiye sahiptir ve sıklıkla spontan ovülasyonu kolaylaştırır ve      menstrüasyonu düzenler. Ancak canlı doğum oranları klomifen kadar yüksek      değildir. Yine de bu grup hastalarda tedaviye metforminin rutin olarak      eklenmesi, kilo kaybını ve ovülasyonu kolaylaştırır.
• Aromataz inhibitörleri: Klomifenle      iyi yanıt elde edilemeyen anovulatuar DSÖ sınıf II hastalar (ovulasyon olmayan      ya da endometriyumu ince olanlar) aromataz inhibitörleri ile daha iyi      yanıt alabilirler. Bu ajanların klomifene olan avantajları, daha az      folikül ve daha düşük östrojen seviyeleri oluşturmalarıdır (böylelikle      çoğul gebelik riski daha az olmaktadır).

Günümüzde aromataz inhibitörleri gonadotropinlerle kombine olarak da kullanılabilmektedir.

• Laparoskopik cerrahi: Diyatermi      ya da lazerle laparoskopik ovaryen drilling ameliyatının PKOS hastalarında      görülen infertilitenin tedavisindeki yeri, aşağıda başka bir başlık      altında anlatılmıştır.
• Yardımcı üreme teknikleri: Diğer tedavi yöntemleriyle gebe kalamayan      kadınlarda tüp bebek tedavisi (in vitro fertilizasyon – İVF – vücut dışında      döllenme) uygulanır.

Tubal faktör infertilitesi ve tüplerde yapışıklık: Tüplerin kapalı / yapışık olduğu HSG (ilaçlı rahim filmi) ya da laparoskopi ile anlaşılır. Tüpleri tıkalı olan hastaların kendiliğinden ya da aşılama tedavisi ile gebe kalma şansı yoktur. Tek seçenek tüplerin ameliyatla açılması ya da tüp bebek uygulamasıdır.

Tüpleri tıkalı olan genç hastalarda ameliyatla açma denenebilirse de, bunun başarı şansının düşük olduğu ve ayrıca dış gebelik riskini artıracağı hastaya anlatılmalı ve tüp bebek seçeneği sunulmalıdır. Şiddetli tubal hastalığı olanlarda (bilateral tüplerde sıvı birikimi, her iki uçta tıkanma, yaygın yapışıklıklar gibi) ve ileri yaştaki hastalarda ilk yaklaşım olarak tüp bebek denenir çünkü bu grupta cerrahinin başarı şansı oldukça düşüktür.

Tüplerinde sıvı birikmesi olan (hidrosalpinks) hastalarda tüp bebek öncesi tüplerin laparoskopi ile alınması ya da ucunun kapatılması, tüp bebek tedavisinin başarı şansını artırır. Çünkü tüpün içine biriken sıvı, rahim içerisine yerleştirdiğimiz embriyoyu öldürücü özellik taşımaktadır.

Endometriyozis: Endometriyozisli hastalarda, infertilitenin diğer nedenleri varsa belirlenerek tedavi edilir, ardından farklı tedaviler uygulanır: Cerrahi olarak endometriyozisin çıkarılması, ovülasyon indüksiyonu artı aşılama, tüp bebek.. gibi. Birden fazla faktör söz konusu olduğunda (örneğin endometriyozisle birlikte spermiyogramda bozukluk) genelde doğrudan tüp bebek tedavisinin başarısı daha yüksektir.

Uterin faktör infertilitesi: Uterin anomaliler genelde tek başına infertiliteye neden olmaz. Ancak, submukoz myom, endometriyal polip, septalı uterus ya da rahim içi yapışıklıklar gibi bir durum saptandığında, tekrarlayan gebelik kaybına neden olabilir ve cerrahi düzeltme düşünülmelidir.

Servikal faktör infertilitesi: Servikal faktör en iyi rahim servikal faktörlerin (örneğin servikal mukusun gebeliğe engel olduğu durum gibi) bypass edildiği içi aşılama ile giderilir. Bu hastalarda aşılama ile başarılı olunamazsa bir sonraki basamak tüp bebektir.

Açıklanamayan infertilite: Açıklanamayan infertilitesi olan çiftlerin, herhangi bir sebebe bağlanamayan bir durumları vardır ve bu nedenle tedavi de ampirik (yani ezbere) uygulanır.

İlk basamak olarak genelde düşük risk ve düşük maliyetli olmasından dolayı klomifenle aşılama yapılır. Başarılı olunmazsa gonadotropinlerle aşılama veya tüp bebek tedavisine geçilir.

Stres ve infertilite

İnfertilitenin psikolojik olarak oluşan bir durum olduğuna , uzun çağlardan beri inanılmaktadır. Fertilitesi olan kişilerde yapılan araştırmalar, bu kişilerde psikolojik stres düzeyinin ortalamadan yüksek olduğunu ortaya çıkarmıştır. Tedavinin yoğunluğu arttıkça ve süresi uzadıkça, bu hastalarda stres düzeyi de artmaktadır. Bu nedenle, tüp bebek hastalarının infertilite tedavisinin başlangıç düzeyindeki hastalardan daha yoğun stres yaşadığı kabul edilebilir. Birçok İVF hastası depresif bulgular gösterir.

Tüp bebek infertilite tedavisinin en pahalı ve invazif yöntemi olduğundan, psikolojik stresin tedavi başarısı üzerindeki etkisinin anlaşılması önemlidir. Hastaların çoğu tedavi döneminde anksiyete / depresyon gösterir. Bu hastalarda stres düzeyinin yüksek olduğu bilindiğine göre, eğer gerçekten stres tedavi başarısını etkiliyorsa, bunun bilinmesi önemlidir.

Psikolojik rahatsızlık, hastaların tüp bebek tedavisini erken bırakmalarına (pes etmelerine) neden olur ve böylelikle gebelik oranları da düşer. Oysa ki tüp bebek hastalarına dikkatli bir psikolojik destek sağlanırsa, bu hastaların elde ettiği gebelik oranları da artmaktadır.

Bu grup hastada uygulanacak psikolojik desteğin ne olacağı net olarak belirli değildir. Gevşeme yöntemleri, stres yönetimi, baş etme yeteneklerinin geliştirilmesi ve grup desteği etkili olmaktadır. Psikolojik destek sağlayacak ilaç kullanımı gerekip gerekmediğine ancak bir psikiyatri uzmanı kadar verebilir.

Ben hastalarıma, infertilite tedavisinin getirdiği zor süreci daha kolay atlatabilmeleri için yoga yapmalarını, o mümkün değilse düzenli olarak bir spor aktivitesine katılmalarını öneriyorum.

Aşılama tedavisi (İntrauterin inseminasyon – IUI)

Aşılama tedavisi (İntrauterin inseminasyon – IUI)

Aşılama, yıkanma işlemine tabi tutulmuş, konsantre hareketli spermlerin rahim içerisine doğrudan verilmesi şeklindeki bir kısırlık tedavisidir.

Aşılama kimlere yapılır?

Aşılama, tüpleri var olan ve açık olan kadınlarda bir çok farklı nedene bağlı kısırlığın tedavisinde uygulanabilir. Sıklıkla, tüp bebek tedavisine geçmeden önce bir ara basamak olarak kullanılır. Aşılama uygulanabilecek bazı durumlara örnekler şu şekildedir: Ejekülatuvar disfonksiyon (boşalma bozukluğu) (buna cinsel işlev bozukluğu ve iktidarsızlık da dahildir); Şiddetli vaginismus (kadın olan eşin ilişkiye girememesi durumu); Servikal faktör infertilitesi; Erkek faktör infertilitesi; Açıklanamayan infertilite; Evre I ya da II endometriyozis…

Bu yöntemde spermler doğrudan serviksi (rahim ağzını) geçerek rahim içerisine verildiğinden, servikste spermlere karşı antikorların bulunduğu servikal faktör infertilitesi gibi durumlarda oldukça işe yarar. Ovülasyon indüksiyonu uygulanan kadınlarda, tek başına ovülasyon indüksiyonu ya da zamanlanmış ilişki uygulananlara göre aşılama ile gebelik şansı daha yüksektir.

Kimlere aşılama uygulanmaz?

Aktif servikal, uterin ya da pelvik enfeksiyonu olan kadınlarda aşılama kontrendikedir.

Aşılama tedavisinin sonuçları

Aşılama sonrası kümülatif gebelik oranı genelde %5-20 arasında değişir; bildirilen gebelik oranları birçok faktörden etkilenmektedir. Daha uzun infertilite süresi, kadın yaşının 40 yaştan büyük olması ya da şiddetli erkek faktör varlığında gebelik oranları daha düşüktür. Ovülasyon indüksiyonu artı aşılama tedavisiyle çoğul gebelik şansı da %10 – 40 oranında artmaktadır.

Ovülasyonun belirlenmesi ve aşılama zamanının belirlenmesi

Doğal siklusta uygulanan girişimler: Bu yöntem, ejekülatuvar disfonksiyon, vaginismus ya da servikal faktörü olan hastalar için bir seçenektir. Doğal siklusta aşılama yapmak için ovülasyonun mutlaka takip edilmesi ve doğrulanması gerekir. Yumurtlamanın tespit edilmesi için, ultrasonla yumurta takibi, LH seviyesi ölçümlerine dayanana yumurtlama takip kitleri gibi birçok yöntem vardır.

Kontrollü ovaryen hiperstimülasyon: Açıklanamayan infertilitesi olup seksüel disfonksiyonu olmayan çiftlerde genellikle kontrollü ovaryen hiperstimülasyon uygulanır. Standart ilk basamak tedavi klomifen sitrattır, başarı elde edilemez ve yumurta üretilemezse bir sonraki basamak olarak gonadotropin iğneleriyle yumurtlama sağlanmaya çalışılır.

Aşılama için sperm hazırlama

Sperm toplama işlemi için en uygun zaman, iki ya da üç günlük bir cinsel perhiz sonrası sabah saatleridir. Ejakülat, enfeksiyon riskinin önlenmesi için steril bir kap içerisine alınır. Kayganlaştırıcılar sperm için öldürücü olduğundan kullanılması önerilmez.

Sperm hazırlama: Spermlerin, prostaglandinden zengin prostat sekresyonları ya da seminal sıvıdan ayrıştırılması için, yıkama işlemine tabi tutulması gerekir. Zira doğrudan rahim içerisine verilen ayrıştırılmamış ejakülat, kramplara, hatta nadiren anafilaksiye bile yol açabilir. Ayrıca, yıkama işlemi ejakülat içindeki hareketli ve normal morfolojideki spermlerin yoğunluğunu artırır.

Normal spermiyogram nasıl olmalıdır?

Dünya Sağlık Örgütü’ne (WHO – World Health Organization) göre, normal bir sperm analizi sonuçları şu şekilde olmalıdır:

• Hacim — ortalama 3,7 mL
• Sperm konsantrasyonu — ortalama 73 milyon spermatozoa/mL
• Toplam sperm sayısı — ejakülat başına ortalama 255 milyon spermatozoa
• Morfoloji — ortalama %15 normal formlar
• Canlılık — ortalama %79 canlı
• İleri hareketlilik — ortalama %55
• Toplam (ileri, ileri olmayan) hareketlilik — ortalama % 61.

Her ne kadar Dünya Sağlık Örgütü tarafından normal sperm parametreleri olarak bu değerler kabul edilmişse de, gebelik oluşturabilme oranları değişiklik gösterebilmekte ve herhangi bir sperm değeri için “çocuğu olur” ya da “çocuğu olmaz” şeklinde açıklama yapılamaz.

Aşılama kateterlerinin farklı cinsleri bulunabilse de, esnek ya da sert kateterle başarı şansı eşittir. Birçok farklı kateter türü vardır. Bazı kateterler düz, bazıları ise eğimli olabilir, bazılarının içinde rahim içerisine geçişi kolaylaştıran bir kılavuz tel bulunur. Her durumda kateter çok ince olduğundan, genelde hasta aşılama işlemini hissetmez ve ağrı duymaz.

Aşılama işlemi nasıl yapılır?

Bu işlem için gerekli malzemeler, hazırlanmış sperm solüsyonu, spekulum (muayene aleti), insülin enjektörü, inseminasyon kateteridir. Hastaya antibiyotik profilaksisi uygulanması gereksizdir. Rahim ağzı tendürdiyotla temizlenmez çünkü tendürdiyot spermler için toksiktir.

Sperm solüsyonu aşılama işlemine dek vücut ısısında saklanmalıdır (spermler soğukta ya da oda ısısında ölür). Hasta jinekolojik pozisyonda masaya alınır. Muayene aleti takıldıktan sonra, hazırlanan sperm örneği, enjektöre çekilerek kateter aracılığıyla rahim içerisine verilir. Bazen katater yerleştirilemediğinde rahim ağzının bir aletle tutularak çekilmesi gerekebilir. Hastanın aşılamadan sonra 10 dakika kadar sırtüstü pozisyonda yatması istenir. Aşılama sonrası normal gündelik aktivitelere dönülebilir. İşlem sonrasında, rahim ağzının genişlemesine bağlı olarak sulu bir akıntı ya da ıslaklık hissi duyulması normaldir, bu spermlerin dışarı geldiği anlamına gelmez. Ağrı, kramp ya da rahatsızlık hissi olursa parasetamol kullanılabilir.

Tüp bebek nedir, nasıl yapılır?

Tüp bebek nedir, nasıl yapılır?

Tüp bebek, kadının yumurtası ile erkeğin sperminin laboratuvar ortamında birleştirilerek ana rahmine yerleştirilmesi şeklindeki infertilite tedavisi yöntemidir.

Kimler tüp bebek tedavisi için en kuvvetli adaydır?

• Fallop tüpleri tıkalı olanlar ya da olmayanlar (ameliyatla alınmış olabilir)
• Şiddetli erkek faktör infertilitesi (sperm sayıları ya da sperm hareketliliği düşük olanlar)
• Endometriyozisi olup diğer yöntemlerle tedavi başarısız olanlar
• Seyrek yumurtlaması olan hastalardan diğer yöntemlerle tedavi başarısız olanlar
• Açıklanamayan infertilite, diğer yöntemlerle tedavi başarısız olanlar
• Ovaryen yetmezlik, bu durumlarda tüp bebek tedavisi için donör yumurtası gerekecektir

Tüp bebek tedavisi nasıl yapılır?

Tüp bebek, birkaç hafta ile bir buçuk ay arasında değişebilen, birbirini izleyen birçok basamaktan oluşan bir tedavi yöntemidir:

• Gerekli tetkiklerin tamamlanmasının ardından, tüp bebek uygulanacak çiftin eğitimi, risklerin ve yararların ve  evde uygulanacak enjeksiyonların öğretilmesi
• Kadın eşin yumurtalıklarının çok sayıda yumurta üretmek üzere uyarılması
• Kadın eşten yumurtalıklardan yumurtaların  toplanması ve erkek eşten sperm örneği alınması
• Yumurtaların spermle döllenmesi ve embriyoların laboratuvar ortamında büyütülmesi
• Bir ya da daha fazla embryonun rahim içine transferi

Genelde çiftlerin çocuk sahibi olmasından önce birden fazla IVF (tüp bebek) siklusu uygulanması gerekir. Bazense çok sayıda uygulama yapılmasına rağmen gebelik oluşamayabilir.

Şimdi kısaca bu basamaklardan bahsedelim:

Ovaryen stimülasyon: Tüp bebek yönteminin ilk basamağı yumurtalık içinde gelişen yumurtaların (foliküllerin) sayısını artırmak için fertilite ilaçlarının kullanımını ve ovülasyon anının kontrol edilmesini içerir. Stimülasyon (uyarı) rejiminde kullanılan ilaçlar hastanın bireysel özelliklerine ve hekimin tercihine göre değiklik gösterir. Örnek bir rejim şu şekilde uygulanabilir:

• Önce kadına kendi doğal yumurtlamasını baskılaması için tüp bebek tedavisine başlamadan önce doğum kontrol hapı verilebilir. Böylelikle kadının kendi vücudu doğal hormonlarını salgılamaz.
• Ardından, bazen, kadın kendi vücudunun ovülasyonu stimüle edecek ya da erken ovülasyona izin verecek hormon salgılamasını önlemek için kendi kendine bir ilaç enjeksiyonu yapmaya başlar (GnRH agonisti).
• Birçok programda adetin ilk ya da ikinci günü ultrason ve kan testi yapılır. Adetin ilk günü, menstrüel siklusun (adet siklusunun) ilk günü olarak kabul edilir.
• Üç –beşinci günler arasında yumurtalıklarınızın değerlendirilmesi ve hormon seviyelerinizin ölçülmesi için ultrasona gelmeniz beklenir. Bu testler normalse, yumurta foliküllerinizin gelişmesi için kendi kendinize FSH enjeksiyonu yapmaya başlayacağınız tarih belirlenir. Olguların çoğunda, günde bir kez cilt altına FSH enjeksiyonu yapılır.
• Birkaç gün enjeksiyon yaptıktan sonra, folikül büyümesinin değerlendirilmesi için ultrasona ve hormon seviyelerinizin ölçülmesi için kan testine çağırılırsınız. Bu testlerin sonuçlarına göre, kullandığınız FSH dozu artırılabilir ya da azaltılabilir. Kan testi ve ultrason, siklus boyunca birkaç kez      tekrarlanabilir.
• Bazı olgularda, agonisti yerine GnRH antagonisti adı verilen bir ilaç grubu kullanılabilir. Bu durumda, FSH ile stimülasyona doğum kontrol hapını      bıraktıktan hemen sonra başlanır ve foliküller yaklaşık 14 mm büyüklüğe ulaştıktan sonra antagonist eklenir. Bu ilaç erken ovülasyonu önler.
• Stimülasyonun hedefi büyüklüğü 15 – 18 mm olan en az iki folikül elde etmektir. Kan testi  ve ultrason ölçümleri foliküllerin “hazır” olduğunu gösterdiğinde, ovülasyonu tetiklemek için hCG iğnenizi olmanız söylenir (yumurta çatlatma iğnesi). Bu iğne genellikle gece belirli bir saatte uygulanır, yumurtalarınız 36 saat sonra toplanmaya hazır olacaktır.

FSH enjeksiyonları doğrudan yan etki yapmazlar, ancak yumurtalıklarınız tedavi esnasında çok büyüdüğünden, anormal şişkinlik ve rahatsızlık hissi yapabilir, ileri vakalarda bulantı kusma oluşabilir.

Ovaryen hiperstimülasyon sendromu (OHSS) yumurtalıkların aşırı büyümesine bağlı ortaya çıkan bir durumdur. Şiddetli karın ağrısı, kusma, tedavi edilmezde bacak ya da akciğerlerde kan pıhtıları ve sıvı dengesizlikleri oluşabilir. Tüp bebek uygulanan kadınların %2-6’sında hafif seviyede OHSS görülür. Şiddetli OHSS riski yaklaşık olarak %1’dir. OHSS riski, kan östrojen seviyesi çok yükseldiğinde ya da ultrasonda çok fazla folikül görüldüğünde o siklusun atlanmasıyla azaltılabilir. Siklus hCG verilmeden önce ya da yumurta toplandıktan sonra durdurulabilir (bu durumda yumurtalar genelde döllendikten sonra dondurulurak bir sonraki siklus için saklanır).

Yumurta toplama: hCG enjeksiyonundan yaklaşık 32 – 36 saat sonra, yumurta toplama işlemi gerçekleştirilir. Vaginadan, ultrason kılavuzluğunda bir probla girilerek her bir folikülün içindeki yumurtalar toplanır. Bu işlem genelde var olan yumurta sayısına göre yaklaşık olarak 15 – 30 dakika sürmektedir ve hasta uyutularak yapılmaktadır. İşlem sonrası hafif pelvik ağrı, lekelenme tarzı kanamaolabilir. İşlem sonrasında birkaç saat istirahat ettikten sonra evinize gidebilirsiniz.

Döllenme: Yumurtalar toplandıktan sonra, laboratuvarda spermlerle bir araya konarak döllenmeleri beklenir. Genelde yumurtaların yaklaşık yarısı döllenir. Şiddetli erkek infertilitesi durumunda, döllenme intrasitopilazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) adı verilen yöntemle yapılır; bunda sperm doğrudan yumurtaya enjekte edilerek döllenme yapay olarak oluşturulur. ICSI ile döllenme oranı %50 – 70 arasında değişir.

Embriyo transferi: Yumurta toplamadan yaklaşık 2 – 5 gün sonra, döllenmiş olan bir ya da daha fazla yumurta (artık embriyo adını almaktadır) rahim ağzından (serviks) geçirilen ince, esnek bir kateterle annenin rahminin içine bir kateter aracılığıyla yerleştirilir. Bu işlem için anestezi kullanılmaz. İşlem ağrısızdır, hafif kramp olabilir.

Embriyo transferi sonrasında sıklıkla birkaç gün evde istirahat etmeniz önerilir. Bilimsel çalışmalar yatak istirahatinin başarı oranını etkilemediğini göstermişse de, kadınların birçoğu hemen gündelik işlerini dönmektense istirahat ettiklerinde kendilerini daha iyi hisseder.

Hekiminiz, embriyonun rahim içerisine yerleşme oranının artması için progesteron ilacı verecektir. Bu ilaca ya yumurta toplama günü ya da embriyo transferi gününde başlanabilir. Progesteron vaginal jel ya da fitil ya da kas içi enjeksiyon yoluyla uygulanabilir.

Tüp bebek uygulaması sonrasınde gebelik testi ne zaman yapılmalı?

Embriyo transferinden yaklaşık iki hafta sonra, kanda beta hCG testi yapılır. Kanda beta hCG değeri <5 IU/L ise hasta gebe değildir. İlk beta hCG değeri <10 IU/L ise, test değerlerin yükseldiğinin gösterilmesi için 48 saat (iki gün) sonra tekrarlanır. Embriyo transferi sonrasındaki 21 gün boyunca her 48 saatte bir değer iki katına çıkmalıdır. İkinci ölçümde eğer hCG seviyesi yükselmiyor ya da düşüyorsa, gebeliğin canlı / sağlıklı bir gebelik olmadığı sonucuna varılabilir.

hCG seviyeleri beklendiği gibi yükselirse, transferden üç ya da dört hafta sonra  ultrason yapılır. Bu dönemde sıklıkla gebelik kesesi, embriyoyu içeren sıvıyla dolu bir kesecik şeklinde görülebilir. Fetusun kalp atımları ortalama olarak 6 – 6,5 haftalık olduğunda (transferden 4 – 4,5 hafta sonra) ultrasonla görülebilir.

Tüp bebek tedavisi başarıyla sonuçlanmazsa: IVF sikluslarının yaklaşık %27’si canlı bir doğumla sonuçlanmaktadır ve kümülatif başarı şansı birden fazla siklus uygulandığında artmaktadır. Ancak başarı şansı birçok faktöre bağlıdır; bunlar arasında kadını yaşı, infertilite nedeni ve tedavi yaklaşımı da vardır.

İnfertilite tedavisinin başarısı ya da başarısızlığı kadar, hasta üzerindeki psikolojik etkileri de önemlidir. Özellikle de uzun süren tedavilerde, tedavi maliyetlerini kişiler kendileri karşıladığında ve altta yatan başka problemler olduğunda (mesleki, ailevi, vs) bu olumsuz psikolojik etkiler daha fazla olmaktadır.

Histerosalfingografi (HSG) nedir?

“Boyalı rahim filmi” olarak da anılan histerosalfingografi (HSG), rahim içinin ve fallop tüplerinin radyoopak bir ilaç enjeksiyonu sonrası röntgeninin çekilmesidir.

HSG ile servikal kanalın genişliği, uterin kavitenin (rahim içi) sınırları, tüplerin açık olup olmadığı gibi bilgiler ediniriz. Bununla birlikte, HSG çekimi sonrasında boyalı ilacın (radyoopak= röntgende görünür) basınçlı verilmesi ile tıkalı tüpler de açılabilmektedir. Böylece HSG tedavi edici bir etki de gösterebilir.

Kimlere HSG çekilir ve kimlere çekilmemelidir?

HSG, tipik olarak çocuk sahibi olmak isteyen ve infertilite nedeni araştırılan, tekrarlayan düşükleri ya da erken doğum hikayesi olan çiftlerde çekilir. Nadiren, tüp bağlanması ameliyatı sonrası tekrar çocuk isteyen ve ikinci bir ameliyatla tüpleri açılan kadınlarda, geçişin sağlanabilmiş olduğundan emin olmak için de çekilebilir.

HSG ile saptanabilen rahim anomalileri arasında rahim iç yüzeyini etkileyen endometriyal polipler, submuköz myomlar ve yapışıklıklar vardır. Ancak HSG rahimin dış yüzeyi hakkında bilgi vermeyeceğinden manyetik rezonans, ultrason ya da tanısal laparoskopinin yerini tutamaz.

Pelvis, rahim ağzı ya da vaginada aktif enfeksiyondan şüphelenilen ya da aktif kanaması olan kadınlara HSG çekilmemelidir. Gebelikte asla HSG çekilmemelidir.

HSG ne zaman ve nasıl çekilir?

HSG, olası bir erken gebelik durumunda risk oluşturmamak için adet siklusunun foliküler fazında çekilir (adetin ilk gününden itibaren 15 gün içinde), bunun için randevunuzu adet gördüğünüzde alın. HSG çekimi için, önce vaginanıza muayene aleti (spekulum) yerleştirilir, rahim ağzı bir aletle tutularak çekilir, rahim ağzına bir kateter yerleştirilir. Bu kateterin (kanülün) içerisinden rahim içerisine radyoopak ilaç verilir ve aynı anda da röntgen filmi çekilir.

HSG çekilmeden önce ya da çekildikten sonra dikkat etmem gerekenler nelerdir?

• İşlemden önce idrarın yapılarak idrar kesesinin boşaltılması gerekir.
• HSG ağrılı bir işlem değildir, sadece radyoopak maddenin verilmesiyle birlikte, bir basınç hissi oluşabilir. Ancak, rahim ağzının tutulmasını ya da bu basınç hissini tolere edemeyen hastalarımızda HSG anestezi altında da çekilebilir. Bunun için son 8 saattir hiçbirşey yeyip içmemiş olmanız gerekir.
• HSG’ye bağlı enfeksiyon gelişmemesi için, antibiyotik profilaksisi önerilir (beş gün günde iki kez 100 mg doksisiklin, gibi).
• Kontrast maddelere karşı alerjiniz varsa hekiminizi bilgilendirmelisiniz.
• HSG çekimi sonrasında hafif ağrınız olabilir, bu nedenle bir ağrıkesici kullanabilirsiniz. Hafif, kahverengi, bazen kanlı akıntınız olabilir.
• Kendinizi iyi hissetmeniz durumunda günlük olağan aktivitelerinize hemen dönebilirsiniz. Ancak enfeksiyon gelişmemesi için 48 saat vaginal tampon kullanmayın ve eşinizle ilişkiye girmeyin.
• Yoğun kanama, ateş ya da gittikçe artan ağrınız olması durumunda hekiminize başvurmalısınız.

Polikistik over sendromunda laparoskopik cerrahinin yeri”]

Polikistik over sendromunda ovülasyon indüksiyonunda laparoskopik cerrahinin yeri

Polikistik over sendromu, adet düzensizliği ve klinik (kıllanma artışı, akne ya da erkek tipi saç dökülmesi) ya da biyokimyasal (yükselmiş serum androjen seviyeleri) ile karakterize bir sendromdur. Polikistik over sendromu (PKOS) nedenli kronik anovülasyona bağlı infertilitesi olan hastaların çoğunluğu klomifen tedavisine yanıt verir. Ancak, hastaların bir kısmı, klomifen, metformin, gonadotropin gibi tedavilerin hiçbirine yanıt vermeyebilir. Bu hasta grubunda cerrahi tedavi seçeneği kullanılabilir.

PKOS’ta laparoskopik cerrahi

Eski dönemlerde, PKOS hastalarına açık cerrahi ile bilateral overyen wedge rezeksiyon adında bir ameliyat uygulanırdı. Bu ameliyatta her iki yumurtalığın (overin) uç kısmı kama şeklinde kesilerek, overlerin yumurtlama fonksiyonlarının tekrar oluşması amaçlanırdı. Ancak bu ameliyat sonrası karın içi yapışıklıkların ve yumurtalık rezervinin azalması riski söz konusu idi.

Laparoskopik cerrahinin daha az karın için yapışıklığa neden olması, bu ameliyatın laparoskopik yolla yapılmasını gündeme getirmiştir.

PKOS’ta laparoskopik cerrahi sonrası nasıl endokrin değişiklikler görülür?

Serum androstenedion seviyeleri cerrahi sonrası geçici olarak ve serum luteinizan hormon, testosteron ve inhibin konsantrasyonları daha kalıcı bir şekilde düşer. Tersine serum folikül stimülan hormon seviyeleri yükselir. Net etki, PKOS ile ilişkili bazı endokrin bozuklukların normale gelmesi şeklindedir.

PKOS’ta laparoskopik cerrahinin etki mekanizması nedir?

Overin kontrollü kısmi hasarlanmasının nasıl olup da folikül gelişimi ve ovulasyona (yumurtlamaya) neden olduğu net olarak bilinmemektedir. Hormonal değişikliklerin ovülasyonun tek sebebi olduğu düşünülmemektedir. En olası mekanizma, cerrahi sonrası intraovaryan androjenlerde (ve muhtemelen de östrojenlerde) ani bir düşüşün FSH salınımını artırması ve normal foliküler olgunlaşma için uygun intrafoliküler ortamın oluşturulmasıdır.

PKOS’ta laparoskopik cerrahi tekniği

Laparoskopik olarak uygulanan yöntemlerin (elektrokoter, lazer drilling, multipl biyopsi) tümünün etkinliği eşit olarak bulunmuştur. Hepsinin ortak amacı, overyan korteks ve stromada fokal hasar alanları oluşturmaktır. En sık çalışılmış ve en sık kullanılan yöntem, “fazla” over dokusunda ısı hasarı ve nekroz oluşturan elektrokoter yöntemidir. Unipolar iğne uçlu koter her bir overe 1 – 2 cm aralıklarla dört – altı kez batırılarak yakılır.

PKOS’ta laparoskopik cerrahinin gonadotropin tedavisine üstünlüğü var mı?

Gonadotropin tedavisiyle benzer gebelik oranları elde edilebilmesiyle birlikte, laparoskopik cerrahinin bazı avantajları da olabilir. Örneğin, gonadotropin uygulanan hastaların komplikasyon oluşmaması için çok yakından izlenmesi gerekirken, cerrahi sonrası böyle sıkı bir izlem gerekmez. Ayrıca, cerrahi tedavi sonrasında birçok ovulatuvar siklus oluşacağı, gonadotropinlerle ise her seferinde tek bir ovülatuvar siklus oluşur. Cerrahi girişim sonrası çoğul gebelik riski ya da overyan hiperstimülasyon sendromu riski artmaz.

Bu ameliyat için uygun hasta seçerken, hastaların normal kilosuna yakın olması arzu edilir çünkü beden kütle indeksi (BKİ) >30 olan obez kadınlarda ameliyatın başarı oranı daha düşüktür. Ayrıca infertilitenin bilinen tek nedeni PKOS olmalıdır.

PKOS hastalarında tüp bebek yöntemi gittikçe daha sık ve başarıyla kullanılan bir seçenek olduğundan, ameliyat ya da tüp bebek kararı hekimle hastanın birlikte, titizlikle vereceği bir karardır.

Cerrahi ve gonadotropin tedavisinin yarar ve zararları detaylıca incelendikten sonra bu ameliyatın uygulanması düşünülmelidir.

 

 

Over rezervinin değerlendirilmesinde AMH (Anti Müllerian Hormon) testi

AMH, ya da uzun adıyla anti müllerian hormon, yumurtalıktaki foliküllerde yer alan granüloza hücrelerinden salgılanan bir maddedir. İlk olarak, primordial folikül evresinden primer foliküle dönüşen hücrelerde üretilir. Bu evrelerdeki foliküller mikroskopik boyutlardadır ve gözle görülemezler.

AMH üretimi, preantral ve erken antral dönemlerde en yüksektir (4 mm çaptan daha küçük dönemlerde). Folikül büyüdükçe AMH üretimi azalır ve sonra durur. 8 mm’nin üzerindeki foliküllerde hemen hemen hiç AMH üretilmez. Bu nedenle, AMH ölçümü kadının menstrüel döngüsünün herhangi bir döneminde yapılabilir.

Devamını Oku